“Competenties en C°:
Over de ontmenselijking van de (geestelijke) gezondheidszorg”

Met de verschuiving van diploma naar competentieprofiel wordt nu ook binnen de gezondheidszorg het paradigma van de competentiemens geïntroduceerd. Dat is geen goede zaak, zo legt Lieve Biellet uit.

Onder de titel Suïcide heeft wel een plaats in psychologieopleiding repliceerden enkele professoren van de UGent onlangs op een kort ervoor in De Morgen verschenen kritiek op de opleiding psychologie. In tijden waarin de zelfmoordcijfers de pan uitswingen en soelaas verwacht wordt van de erkenning van de klinische psychologie als gezondheidszorgberoep, moet zo’n titel wel sensatie en verontwaardiging wekken. Dat moet dan ook de bedoeling geweest zijn, want de werkelijkheid deed ze geen recht, zo stelden de professoren. Ze duidden de titel als een citaat uit de anonieme getuigenis van één student en betoogden hoezeer het onderwerp suïcide op veel momenten en via vele invalshoeken aan bod komt doorheen de opleiding.

Ik vond het antwoord van de professoren overtuigend. Maar laat ik nu terzelfder tijd in hun antwoord ook iets gelezen hebben dat mij erg verontrust. Ze legden uit dat de Universiteit Gent anticipeerde op de nieuwe ontwikkelingen – de erkenning van de klinische psychologie als gezondheidszorgberoep en de eventuele terugbetaling van de in de wetteksten erkende vormen van psychologische behandeling dus - en sinds september 2017 als eerste opleiding in Vlaanderen een nieuw programma klinisch psychologie aanbiedt dat studenten voorbereidt op het nieuwe wetgevende kader, waarvoor het uitgangspunt het competentiemodel van de Hoge Gezondheidsraad was. Een competentiemodel. Dat klinkt degelijk. Daar is over nagedacht. Wat is daar dan in godsnaam verontrustend aan?

Laat ons vooreerst stellen dat de keuze van de Gentse professoren om een opleiding te hervormen vanuit een competentiemodel noch verrassend noch uniek is. Ze past niet alleen in de tijdsgeest, ze sluit ook aan bij één van de richtinggevende principes van de hervorming van het KB 78 inzake de gezondheidszorgberoepen waar de klinisch psychologie dus voortaan deel van uitmaakt. Een kwaliteitsvolle gezondheidszorg vereist bekwame professionelen en die bekwaamheid kan niet louter in termen van diplomavereisten uitgedrukt worden. Daarom moest werk worden gemaakt van de uitwerking van beroeps- en competentieprofielen die een dynamische kijk op het beroep toelaten en waar de uitreiking én het behoud van het visum dat toegang geeft tot het beroepsveld in de toekomst aan gekoppeld zal worden. Zo viel te lezen op de website die de geplande hervorming toelichtte.

Homo competens
Met de verschuiving van diploma naar competentieprofiel wordt nu ook binnen de gezondheidszorg het paradigma van de competentiemens geïntroduceerd. Paradigma? Competentiemens? Waar gaat het in godsnaam over? Het gaat over niets minder dan over het mensbeeld dat door het Human Resources Management op de kaart werd gezet. Zij completeerden de competentieprofielen die in andere contexten waren opgedoken met een mensbeeld dat ze ontleenden aan de humanistische psychologie.

De HRM benadering ontstond in de bedrijfswereld, maar is intussen ook helemaal ingeburgerd geraakt in de ‘zachte sector’. Of stellen we beter dat de ‘zachte sector’ intussen gewoonweg ook een harde sector geworden is? Waar het HRM-paradigma van de competentiemens dan uiteraard onlosmakelijk mee verbonden is. Feit is in elk geval dat zorginstellingen anno 2018 als bedrijven worden benaderd en gemanaged. En dat praktijkmensen in binnen- en buitenland de nefaste en ontmenselijkende effecten van ‘medisch taylorisme’ aanklagen.

Een tekst uit Clinical Psychologist schetst kort hoe de competentiebenadering wortelt in de gedragspsychologie en de luchtvaartpsychologie ten tijde van de Tweede Wereldoorlog en vandaaruit haar weg vond naar andere velden. Stelde de gedragspsychologie dat gedrag gebaseerd was op leerprocessen en dus bijgestuurd kon worden, dan vertrok de oorlogsluchtvaartpsychologie van de vraag waarin de uitvoerders van geslaagde missies verschilden van die van mislukte. De inzet was natuurlijk van de juiste man – begrijp de man met het juiste gedrag, met de juiste competenties – op de juiste plaats te krijgen. De droom was die van de perfecte match.

Matchen, altijd maar matchen
De juiste man op de juiste plaats. Die betrachting lijkt zo vanzelfsprekend als wat. Daar is geen speld tussen te krijgen. Merken we nochtans op dat de zoektocht naar de juiste man vertrekt van de definitie van de juiste plaats, van de inventarisatie van de jobvereisten, van de noden, van de vragen, van het op te lossen probleem dus. En niet omgekeerd van de juiste man die, vanuit zijn specifieke gedrevenheid, zijn enthousiasme, zijn voeling met een bepaald werkveld, zijn keuze voor een bepaald beroep, zijn ‘roeping’ zoals dat in de zachte sector wel eens genoemd werd, op zoek gaat naar de juiste plaats. Die omkering mag dan intussen wel vanzelfsprekend lijken, ze maakt niet minder een fundamenteel verschil. En de miskenning ervan blijft niet zonder gevolgen. Dat snapt elkeen meteen.

In Als jobs niet op tijd ingevuld raken sputtert de economie lezen we hoe moeilijk bedrijven bepaalde profielen ingevuld krijgen. Dat weten we natuurlijk al even. “Om dat probleem aan te pakken, moet het onderwijs volgens het VBO nog meer inspelen op de noden van de arbeidsmarkt, en moet de overheid nog sterker inzetten op activering”, zo luidt het. En verder : “In die zin is het goed dat de VDAB steeds meer kijkt naar competenties in plaats van naar diploma's. Dat is belangrijk om de mismatch op de arbeidsmarkt aan te pakken." Tja, of dat zo goed is, dat is nog maar de vraag. Voor het VBO natuurlijk wel, en voor een regering die van ‘jobs, jobs, jobs’ haar mantra heeft gemaakt natuurlijk ook. Maar voor de werkzoekende die bij de keuze van een studierichting een bepaalde job of een specifiek beroep voor ogen hand, is dat natuurlijk wel even anders. Herleid tot ‘competentiemens’ wordt hij een hedendaagse Ulrich, een ‘man zonder eigenschappen’,(6) beroofd van wat zijn motor draaiende houdt.

Groeien, altijd maar groeien
Hoezo, beroofd van wat zijn motor draaiende houdt? Men kan het draaien en keren zoals men wil, de competentiemens past binnen de zoektocht naar de ideale organisatie, de maximale efficiëntie van een systeem, een organisatie, een productieproces, een arbeidsmarkt, waar met de mens niet alleen een grondstof of een kracht – human resources weet u wel - maar ook een stoorzender als geen ander wordt binnengebracht. Niets in essentie en van nature zo inefficiënt als een mens tenslotte. Niets zo weinig geschikt voor de perfecte match. Daar zorgen idealen, verwachtingen, dromen, nachtmerries, fantasma’s, angsten, inhibities, verlangens, goede én slechte wil en alles wat nu eenmaal ‘des mensen’ is voor. De zoektocht naar maximale efficiëntie impliceert dan ook onvermijdelijk de betrachting de mens zoveel mogelijk van zijn menselijkheid te ontdoen. En dit door die specifieke mens van vlees en bloed met zijn eigen, singuliere verlangens, fantasma’s, angsten en wat al meer te transformeren tot een verzameling herkenbare en identificeerbare competenties dus. We zeiden het al, een man zonder eigenschappen.

Edoch, hier komt de aap uit de mouw. Laat die mens van vlees en bloed in de transformatie tot competentiemens nu echter ook zijn drijfveer, zijn stuwende kracht, zijn gedrevenheid kwijtgeraakt zijn. Die wortelt immers altijd in iets hoogst particulier, singulier, uniek. Dé grote vraag waarop het HRM een antwoord moest zien te vinden was dan ook deze hoe een verzameling competenties op gang te krijgen én te houden.

Anders dan bij een machine volstaat het immers niet hem aan te sluiten op het elektriciteitsnet. Daar gaat alleen zijn haar van overeind staan. In stripverhalen toch.

Het HRM vond een antwoord in de humanistische psychologie, meer in het bijzonder in de Selfpsychology en de motivatietheorie van MCClelland waar in het artikel uit Clinical Psychologist ook al naar verwezen werd. Die veronderstelt dat een mens behalve biologische (zelf- en soortbehoud) en sociale (erbij horen) ook psychische behoeften zou hebben. Daar zou het zogenaamde Self – vandaar de Selfpsychology natuurlijk - een centrale rol in spelen. Dat Self zou immers gedreven worden door een wil tot groei, door een drang zijn sluimerende mogelijkheden, zijn competenties zeg maar, te actualiseren. Die wil tot groeien komt als een ware deus ex machina die zak inerte competenties in gang zetten, ‘motiveren’ zoals dat heet bij MCClelland.

De competentiemens zou behept zijn met een behoefte te groeien, altijd maar te groeien. Dat is het vertrekpunt van het HRM. Verbeteren, altijd maar verbeteren. Dat veronderstelt evalueren, altijd maar evalueren. Om zwaktes en punten van mogelijke verbetering te detecteren, doelstellingen en groeipunten te definiëren, actieplannen te formuleren, … want dat zou nu eenmaal zijn wat een mens van nature wil, dat zou een fundamentele behoefte zijn. Is dat zo? Echt waar? Laat ons het liever een dwingend imperatief, een eigentijds Ueber-Ich noemen: Ge zult en ge moet groeien. We weten intussen waar die competentiekoorts toe leidt: tot massale burnout. Die is uiteindelijk niets anders dan de wilde en des te moeilijker te beheersen terugkeer van de menselijke stoorzender die men trachtte uit te schakelen. Hoog tijd voor de psychologie om een tandje bij te zetten meent men dan maar.

Klinisch psychologen, euh gezondheidszorgpsychologen van het land, red ons!
Medicatiegebruik en ziekteverzuim om psychische redenen swingen de pan uit: depressie, burnout, bored out. Dat kost intussen allemaal geweldig veel geld. Dat wordt een steeds groter economisch probleem. En dus meenden ook politici dat het nu toch wel tijd werd om de klinisch psychologen de officiële erkenning te geven waar sommigen van hen al zo lang om smeekten. En ze gaven hen een plaats in het veld van de gezondheidszorgberoepen net op het moment dat dat veld via de hervorming van het KB 78 een radicale transformatie moest ondergaan.

Het was in de aanloop daarnaar dat werk werd gemaakt van een Definitie en competentieprofiel voor de klinische psychologie in België die in het rapport 9194 van de Hoge Gezondheidsraad in juni 2015 werden voorgesteld. Laat ons dat rapport dus maar even van dichterbij bekijken.
Overeenkomstig het paradigma van de competentiemens, vertrekt de zoektocht naar de geschikte man van de definiëring van de geschikte plaats. Niet omgekeerd. Vraag is dus eerst en vooral welke noden de klinisch psycholoog dient in te vullen, wat van hem verwacht wordt, waarna de speurtocht naar de noodzakelijke competenties kan beginnen. De inventarisatie van die noden, daar duikt meteen al een probleem op. Want de term ‘klinisch psycholoog’ blijkt meteen al erg ongelukkig gekozen. Eigenlijk zou ‘gezondheidszorgpsycholoog’ een betere term zijn, menen de opstellers van het rapport. Die is niet alleen ook in het buitenland her en der gangbaar, ze beantwoordt vooral beter aan wat van de beroepsbeoefenaar in kwestie verwacht wordt.

En wat mag dat dan wel zoal zijn? Kort samengevat, alles wat de biopsychosociale gezondheid bevordert. Psychische problemen en behandelingen kunnen en mogen niet losgemaakt worden van het biologische noch van het sociale. Dat is het vertrekpunt. Maar klopt dat wel? Geen mens bij zinnen zal betwisten dat lichamelijke ziekten niet zonder psychische en sociale gevolgen blijven, dat sociale problemen lichaam én geest van een mens danig op de proef kunnen stellen, en dat een mens van angst en onrust ook lichamelijk ziek kan worden of sociaal in een impasse terecht komen. De psycholoog heeft dan ook al lang zijn weg gevonden naar alle plaatsen waar de drie dimensies elkaar raken.

Maar stellen dat elk psychisch (dys)functioneren vanuit deze invalshoek te benaderen valt, is vele bruggen te ver. Nochtans gebeurt dat onvermijdelijk als men de hele (geestelijke) gezondheidszorg vanuit dit zogenaamd ‘holistisch’ model wil organiseren. Want de gezondheidsbevordering die dit model ambieert, vertaalt zich onvermijdelijk in de principes van matched en stepped care. Gezondheidsbevordering impliceert niet alleen curatief maar ook preventief werken; matched care – daar hebben we de term match weer ! - betekent dat nood en aanbod op elkaar moeten afgestemd zijn, stepped care dat de zorg georganiseerd moet zijn in niveaus gaande van generalistisch naar specialistisch.

Matched care
Laat ons dus alle noden inventariseren om vandaaruit het aanbod te organiseren én de aanbieder te modelleren via de inventarisatie van de vereiste competenties. Dubbele match! Het juiste aanbod op de juiste nood, de juiste aanbieder voor het juiste aanbod. Maar heeft nu ooit iemand de ervaring gehad dat nood en aanbod als potjes en dekseltjes op elkaar (kunnen) passen? Reclamejongens weten wel beter, de kloof tussen nood en aanbod weten ze handig uit te buiten. Of misschien juister: tussen aanbod en vraag. Ze weten dat het aanbod de vraag creëert en dat geen enkele vraag ooit door een aanbod werkelijk ingevuld raakt.(9) Omdat een menselijke vraag nu eenmaal echt wel iets anders is dan louter een nood. Een nood kan duidelijk en ondubbelzinnig zijn, een menselijke vraag is dat nooit.

Kijk, daar is die mens dus ook weer. Komt die hier toch maar weer niet eventjes mooi als stoorzender opduiken in de zoektocht naar de perfecte match die vertrok van de inventarisatie van de noden. Alleen, wat als nood werd voorgesteld en geïnventariseerd, was in werkelijkheid een vraag. Die initiële verwarring komt nooit meer goed. Alle verbeteracties en groeipogingen ten spijt. Als remedie zijn die immers gewoon meer van dezelfde kwaal. Volharden in de boosheid zeg maar.

De nood aan informatie bijvoorbeeld maskeerde in werkelijkheid misschien een vraag naar geruststelling of menselijke aanwezigheid, die met de verwijzing naar een website of de overhandiging van een folder hangende bleef. En dus blijven patiënten in de intussen obligate tevredenheidsvragenlijsten maar invullen dat ze niet goed geïnformeerd zijn. En dus wordt besloten dat er beter geïnformeerd moet worden. Beter, altijd maar beter. Zorginstellingen moeten groeien, altijd maar groeien. En de beste kunnen dan meteen een voorbeeld zijn voor de andere. Bench marking. Maar in de enquête liet Klein Duimpje gewoon even horen: “Ik ben een mens, mijn ‘nood’ is vooral een menselijk vraag.” “Komt dat even mooi uit”, brulde de managementreus: “Ik ben gek op mensenvlees, ik krijg er nooit genoeg van.”

Stepped care
Stepped care vertrekt van het principe dat er generalistische en specialistische noden zijn. Die laatste zouden, uiteraard, om een specialistisch aanbod vragen. Psychotherapie bijvoorbeeld. Welke bijkomende, specialistische competenties daarvoor vereist zijn, zal later uitgemaakt moeten worden. Dat valt buiten het bestek van het rapport 9194 van de Hoge Gezondheidsraad. Maar dat ook de psychotherapeut naar het paradigma van de competentiemens en dus van de zoektocht naar de perfecte match gemodelleerd zal worden, dat staat nu al vast.

Laat geen geestelijke gezondheidszorgwerker zich zorgen maken, klinkt het intussen vanuit de overheid. De therapeutische vrijheid blijft gegarandeerd. Maar hoe kan daar nu nog sprake van zijn als het paradigma van bij aanvang onverenigbaar is met bepaalde therapeutische visies? En dat zijn eigenlijk alle visies die een centrale rol geven aan het spreken, aan de therapeutische band, aan de lijfelijke aanwezigheid … en daarmee onherroepelijk meteen ook aan het misverstand, aan de structurele mismatch, aan de onherleidbaarheid van menselijke vragen tot noden, aan de meerduidigheid van elke vraag. En daarmee natuurlijk ook aan de radicale onmogelijkheid om het verloop van het therapeutisch proces in een unilineair perspectief te vatten: van nood naar aanbod, van diagnose naar gepaste behandeling.

Diagnose en behandeling zijn niet los te maken van elkaar. De behandeling is in zekere zin de diagnose, voor zover alleen het therapeutisch proces zelf toelaat het ‘psychisch lijden’ in kaart te brengen en te bewerken, voorbij de aanmeldingsklacht die gaandeweg zo vaak naast de kwestie of niet-essentieel blijkt. Psychische problemen én behandelingen zijn onmogelijk op te splitsen in generalistisch versus specialistisch.10 Van belang is de continuïteit van het proces.

Diogenes in de (geestelijke) gezondheidszorg
Psychisch lijden is verbonden met de menselijke conditie. Daarom zal elke organisatie van de (geestelijke) gezondheidszorg die steunt op een ontmenselijkend paradigma, op een zoektocht naar de perfecte match, naar maximale efficiëntie, massaal ‘restafval’ produceren.

Al naargelang de reden daarvoor dan bij de patiënt – ‘aan de behandeling schort niets, maar de patiënt werkt gewoon niet mee’ – of bij de therapeut – ‘aan de behandeling schort niets, het moet wel zijn dat ik het gewoon niet goed doe’ – gelegd wordt, zal het resultaat uitsluiting van de patiënt – ‘de patiënt werkt gewoon niet mee, tja dan is het ons probleem niet meer’ – of ontmoediging, depressie, ja burn out van de therapeut – ‘hoe hard ik ook mijn best doe, het lukt niet’ - zijn. Of hoe de erkenning van de klinische psychologie en de psychotherapie die dat probleem moest oplossen, het alleen zal vergroten. Geforceerd binnen een paradigma dat erop past als een tang op een varken, zijn ze immers bij voorbaat buiten spel gezet. Wordt dat straks een afknapper… Diogenes was op zoek naar een mens. Het ziet er naar uit dat hij die in de toekomst in de (geestelijke) gezondheidszorg alvast niet meer zal kunnen vinden.

Lieve Billiet is doctor in de klinische psychologie. Zij is werkzaam in een psychiatrisch ziekenhuis en in privépraktijk. Zij ondersteunt het platform COBEL-COBES (Collectief voor het Behoud van het Spreken – Collectif des praticiens de la parole). Meer info op www.copel-cobes.be.

Bron: Lieve Billiet in www.dewereldmorgen.be.